טופס הרשמה לסדנא בסיסית

שים לב! שדות המסומנים ב* הינם שדות חובה. הזנת מידע כוזב תפסול את השתתפותך בסדנא.

שם פרטי*
שם משפחה*
מין*
כתובת מגורים*
תאריך* לידה
ת. זהות*
סלולרי*
דואר אלקטרוני*

שאלון רפואי

עבור על כל הסעיפים בשאלון הרפואי - יש לענות על השאלה: האם את/ה סובל או סבלת אי פעם מהרשום בכל סעיף ? ב"כן" ו "לא".

1. מיגרנה*

כן לא

   15. קרע / חור בעור התוף / עברת ניתוח אוזניים*

כן לא
2. דלקת קרום המוח*

כן לא

   16. סינוסיטיס כרונית / עברת ניתוח בסינוסים*

כן לא
3. איבוד הכרה, סחרחורת, התעלפויות חוזרות*

כן לא

   17. משקפיים / עדשות מגע (נא לפרט מספר בתחתית הטופס)*

כן לא
4. זעזוע מוח, חבלת ראש*

כן לא

   18. מחלת עיניים / עברת ניתוח בעיניים*

כן לא
5. אפילפסיה (כל אירוע של התכווצויות)*

כן לא

   19. קושי בהבחנת צבעים*

כן לא
6. האם עברת ניתוח ראש*

כן לא

   20. בעיות ברישתית העיניים*

כן לא
7. האם עברת ניתוח בחזה*

כן לא

   21. מחלת לב כלילית (אנגינה פקטוריס, התקף לב)*

כן לא
8. פציעה או חבלה בצלעות*

כן לא

   22. מחלת לב אחרת (מסתמים, קרום הלב)*

כן לא
9. חזה אוויר*

כן לא

   23. ניתוח לב*

כן לא
10. שחפת*

כן לא

   24. הפרעות בקצב הלב ("דפיקות לב")*

כן לא
11. שיעול כרוני*

כן לא

   25. לחץ דם גבוה (עם טיפול קבוע)*

כן לא
12. אסטמה, ברונכיט ספסטית*

כן לא

   26. קוצר נשימה במאמץ*

כן לא
13. דלקת באוזניים*

כן לא

   27. כאב חזה במאמץ*

כן לא
14. נזלת כרונית, קדחת השחת, נזלת אלרגית, דלקת עור אביבית*

כן לא

   28. חוסר דם / מחלת דם כרונית*

כן לא

29. מחלת כליות / דרכי השתן (אבנים, "חול", ניתוח, זיהומים חוזרים, הפרעות בתפקוד הכליות.* כן לא   40. עודף משקל מעל 25% (משקל רצוי: גובה בס"מ פחות 100)* כן לא
30. כאבי בטן חוזרים* כן לא   41. סוכרת מטופלת בכדורים / זריקות / הפרעה בבלוטות המטופלת בקביעות* כן לא
31. מחלה כרונית של המעיים (דלקת, כיב, שלשולים וכד')* כן לא   42. עישון (נא לפרט כמות ליום בתחתית הטופס)* כן לא
32.הקאה דמית או שלשול דמי* כן לא   43. האם יש לך שיניים תותבות* כן לא
33. צרבת כרונית / מחלה של הושט* כן לא   44. האם את בהריון או חושבת שיתכן שהנך בהריון* כן לא
34. בקע* כן לא   45. האם סבלת ממחלץ נפש או מחרדה קיצונית (למשל קלאסטרופוביה)* כן לא
35. ניתוח בטן / מעיים* כן לא   46. נטילת תרופות קבועה* כן לא
36. מחלות פרקים או עצמות* כן לא   47. האם עברת תאונת צלילה* כן לא
37. מחלת עצבים או שרירים* כן לא   48. דלקת כבד כרונית* כן לא
38. מחלת חוט השדרה / חבלה בחוט השדרה* כן לא   49. נטילת סמים / אלכוהול קבועה* כן לא
39. חולשת שרירים / גפיים* כן לא  
 		  

במידה וקיימת בעיה רפואית אשר אינה מוזכרת לעיל נא לציין:  


* אני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי בטופס זה הינם מלאים, נכונים וכנים בהתייחס לעבר ולהווה ולא החסרתי או העלמתי מאומה לגבי מצבי הבריאותי, הגופני והנפשי בעבר ובהווה וכי לא החסרתי או העלמתי דבר העשוי להשפיע על ההחלטה לאשר את השתתפותי בסדנת צלילה חופשית הנ"ל. *


I.F.A
אילות 61/117
מיקוד 88071, אילת
דואל: [email protected]

כל הזכויות שמורות -  I.F.A - הפורום לקידום צלילה חופשית בישראל - Copyright© 2006, 2007